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Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y cannabis medicinal
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es el principal ejemplo de un conjunto de afecciones conocidas como trastornos obsesivo-compulsivos y afines, un grupo de afecciones médicas que comparten algunas características comunes, como una preocupación obsesiva y comportamientos repetitivos. Este grupo incluye el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno dismórfico corporal y la tricotilomanía (trastorno por arrancarse el pelo), así como el trastorno por acaparamiento y el trastorno por excoriación (arrancarse la piel).
Debido a su prevalencia, estimada entre el 1% y el 3% de la población mundial; el TOC es un trastorno mental importante, cuyas características principales son la presencia de obsesiones y/o compulsiones,
Los pacientes con TOC presentan algunos conjuntos comunes de obsesiones, como la preocupación por la contaminación junto con el lavado o la limpieza, pensamientos persistentes sobre el daño a uno mismo o a los demás (escenas violentas; impulso de apuñalar a alguien) junto con rituales mentales, y preocupación por la simetría junto con el orden o el recuento, estos pensamientos repetitivos perturban gravemente la vida y el bienestar de la persona. En un intento de ignorar o suprimir estas obsesiones, el paciente recurre a sustituirlas por otro pensamiento o acción, por lo que la persona se involucra en comportamientos repetitivos o ejercicios mentales que obedecen a reglas estrictas y que pretenden reducir la angustia o la ansiedad. También pueden presentarse otros síntomas menos comunes, como la escrupulosidad, los celos obsesivos y las obsesiones musicales.
Para diagnosticar el TOC suele ser necesario que estas obsesiones se produzcan durante más de una hora al día, sean persistentes y no estén desencadenadas por un acontecimiento específico. Aunque los temores de contaminación son bien conocidos, las obsesiones del TOC pueden variar mucho. Muchas personas pueden no reconocer sus pensamientos como TOC, y es común tener múltiples obsesiones y compulsiones simultáneamente.
La aparición del TOC puede producirse durante la infancia (alrededor de los 10 años) o la adolescencia/adultez joven (alrededor de los 21 años), siendo más frecuente en niños que en niñas durante la infancia, pero la proporción entre sexos se iguala más tarde. Se cree que el TOC tiene un componente genético, con una mayor probabilidad de heredarlo si un pariente cercano lo padece, especialmente en los casos de aparición en la infancia; sin embargo, aún no se conocen bien los mecanismos y los estudios han sido contradictorios. Además, se ha identificado una amplia gama de factores ambientales, incluidos los acontecimientos perinatales adversos, como las complicaciones en el parto, y los acontecimientos estresantes o traumáticos, como posibles factores de riesgo del TOC; sin embargo, es necesario seguir trabajando para evaluar la relación entre el medio ambiente y el TOC.
La investigación mediante técnicas de imagen para estudiar los sustratos neurales del TOC ha aportado pruebas sólidas sobre las regiones cerebrales implicadas en la fisiopatología del TOC, y el modelo predominante propone que los síntomas obsesivo-compulsivos están asociados a una disfunción en el circuito córtico-estriado-tálamo-cortical. Este circuito es un bucle en el que participan el córtex frontal, los ganglios basales (incluido el núcleo caudado) y el tálamo. Según este modelo, un desequilibrio en este bucle provoca una hiperactividad en las vías que conectan el córtex orbitofrontal con las regiones subcorticales. Como resultado, las personas con TOC pueden prestar demasiada atención a las amenazas y cometer compulsiones para controlar la ansiedad resultante.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y Cannabis
Debido a la temprana aparición del TOC, la vida de los pacientes está marcada por el sufrimiento de más años de discapacidad que los pacientes con esclerosis múltiple y Parkinson. Además, y dado que los síntomas se manifiestan más internamente que externamente, la enfermedad suele pasar desapercibida o ser mal reconocida incluso en entornos de atención médica. Muchos pacientes también manifiestan autoestigma debido a que son muy conscientes de que sus síntomas compulsivos son excesivos y desearían tener más control sobre ellos, por lo que soportan solos la carga de la enfermedad.
Los tratamientos actuales consisten en una combinación de medicación, concretamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento del TOC. Se ha demostrado que este enfoque mejora significativamente los síntomas en la mayoría de los pacientes. Los ISRS aumentan los niveles de serotonina, una sustancia química del cerebro que interviene en la regulación del estado de ánimo. La TCC ayuda a los pacientes a identificar y cuestionar los patrones de pensamiento negativos que alimentan las obsesiones y compulsiones.
Opciones y limitaciones de la medicación:
ISRS: Estos medicamentos suelen ser el tratamiento de primera línea para el TOC y tienen buenos resultados a largo plazo. Algunos ejemplos son la fluoxetina (Prozac), el escitalopram (Lexapro), la sertralina (Zoloft) y la paroxetina (Paxil). Los ISRS pueden tardar más en mostrar beneficios en el TOC en comparación con los trastornos de depresión o ansiedad, pero puede producirse una mejoría significativa en 2 semanas. El tratamiento suele durar al menos 12 meses y pueden ser necesarias dosis más altas para obtener una respuesta óptima. Algunos estudios sugieren una relación entre síntomas específicos del TOC y la respuesta a los ISRS. Por ejemplo, un comportamiento de acaparamiento o una depresión grave junto con el TOC pueden indicar una respuesta limitada a los ISRS.
- Clomipramina: Este antidepresivo tricíclico tiene un efecto similar al de los ISRS sobre los niveles de serotonina y puede ser eficaz para el TOC. Sin embargo, puede tener más efectos secundarios que los ISRS.
- IRSN: Estos medicamentos combinan los efectos de los ISRS con la inhibición de la recaptación de noradrenalina. La venlafaxina (Effexor) es un ejemplo de IRSN que ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento del TOC, sobre todo en los casos resistentes al tratamiento.
Aunque es eficaz, no existe un medicamento que funcione para todas las personas que padecen TOC, y puede ser necesario un proceso de ensayo y error para encontrar la opción más eficaz con menos efectos secundarios. Además, la medicación por sí sola no elimina por completo los síntomas, y algunas personas pueden experimentar una recaída tras dejar de tomarla. Además, a los pacientes que no responden a los ISRS se les recetan antipsicóticos, lo que conlleva algunos inconvenientes, ya que los antipsicóticos pueden ser eficaces en algunos casos pero, de nuevo, no en todos, y conllevan una serie preocupante de posibles efectos secundarios, como aumento de peso, problemas metabólicos, trastornos del movimiento e incluso una enfermedad poco frecuente pero potencialmente mortal llamada síndrome neuroléptico maligno.
Las limitaciones de los tratamientos disponibles dibujan un panorama claro: existe una necesidad desesperada de enfoques terapéuticos nuevos y más eficaces para el TOC. Una posible diana es el sistema endocannabinoide (SCE). Estudios recientes, tanto en humanos como en animales, han demostrado que el SCE desempeña un papel fundamental en la ansiedad, el estrés, el miedo y los comportamientos repetitivos/habituales.
El SCE se encuentra en todo el sistema nervioso central y periférico (SNC/SNC), su función principal es mantener la homeostasis, también se ha implicado en el equilibrio calórico energético, la función inmunitaria, la neurogénesis, el dolor, la excitación, el sueño, la reactividad al estrés y el procesamiento de la recompensa. La actividad del SCE en el SNC previene el desarrollo de una activación neuronal excesiva. El sistema endocannabinoide está compuesto por:
Endocannabinoides (eCB):
Son los mensajeros endógenos (producidos de forma natural en el cuerpo) del ECS. Actúan como señales químicas, uniéndose a los receptores cannabinoides. Se han identificado dos eCB principales: la anandamida (AEA) y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG). Estos eCB intervienen en la regulación de diversos procesos fisiológicos, como la percepción del dolor, el estado de ánimo, la memoria y el apetito.
Receptores cannabinoides:
Se trata de estructuras proteicas situadas en la superficie de las células, especialmente abundantes en el cerebro y el sistema nervioso central. Los dos receptores principales son el CB1R, que se encuentra principalmente en el sistema nervioso central, y el CB2R, más frecuente en el sistema nervioso periférico y en las células inmunitarias. Cuando los eCB u otras moléculas cannabinoides se unen a estos receptores, desencadenan una cascada de respuestas celulares.
Enzimas:
Estos catalizadores biológicos desempeñan un papel crucial en el mantenimiento del equilibrio del SCE. La amida hidrolasa de ácidos grasos (FAAH) y la monoacilglicerol lipasa (MAGL) son dos enzimas clave responsables de descomponer los eCB una vez que han ejercido sus efectos. Esto garantiza que la señal del eCB no persista indefinidamente y permite un control preciso de la actividad del sistema.
Los endocannabinoides (eCB) son neurotransmisores inusuales, ya que su síntesis se produce sólo en caso de necesidad, en lugar de ser producidos y almacenados continuamente en vesículas sinápticas. Los eCB se sintetizan a partir de lípidos de la membrana celular en respuesta a la estimulación de la neurona postsináptica, y luego se liberan al espacio extracelular.
Dado que el prefijo "endo" implica que estas moléculas son producidas naturalmente por el cuerpo, es razonable inferir la existencia de compuestos similares con orígenes en otros organismos. La planta Cannabis sativa produce más de 108 fitocannabinoides, entre ellos el Δ9-Tetrahidrocanabinol (THC) y el cannabidiol (CBD), que se han aislado en el laboratorio, y otros se han sintetizado completamente para producir compuestos purificados o mezclas que pueden utilizarse como tratamiento para diversas afecciones.
Cannabinoides exógenos actualmente disponibles
| Agente | Clase | Situación jurídica en EE.UU. | Método de entrega | Uso aprobado |
|---|---|---|---|---|
| THC | Fitocannabinoides | Igual que el cannabis (Lista I) | Fumado/vaporizado, aerosol oromucoso, cápsulas | Ninguno |
| CBD | Fitocannabinoides | Igual que el cannabis (Lista I) excepto en forma de cápsula (Lista V) | Fumado/vaporizado, aerosol oromucoso (no autorizado), cápsulas | Epilepsia pediátrica |
| Nabiximol | Fitocannabinoides (THC y CBD) | No aprobado | Aerosol oromucoso | No aprobado (aprobado en Canadá y partes de Europa) |
| Dronabinol | Fitocannabinoides | Aprobado por la FDA | Cápsulas, líquido oral | Náuseas y vómitos asociados al cáncer |
| Nabilona | Cannabinoides sintéticos | Aprobado por la FDA | Cápsulas | Náuseas y vómitos asociados al VIH/SIDA y al cáncer |
Las pruebas apuntan a la existencia de un vínculo entre el SCE y los síntomas del TOC, empezando por la alta densidad de receptores CB1 en regiones que se cree que están implicadas en el TOC, como el córtex prefrontal, los ganglios basales, el hipocampo y la amígdala; los estudios preclínicos (principalmente en roedores) sugieren que la señalización cannabinoide puede afectar a funciones neurocognitivas relevantes para el TOC, como el miedo y el equilibrio entre las estrategias de acción dirigidas a un objetivo y las habituales. Además, los cannabinoides pueden mejorar los síntomas en modelos animales de ansiedad y comportamiento compulsivo. Por último, estudios preliminares de cannabinoides en pacientes con TOC y trastornos relacionados (ansiedad, tics) sugieren la posible utilidad clínica de los agentes cannabinoides.
Resumen de los resultados de los estudios con animales sobre los cannabinoides y los modelos de TOC
| Descripción del modelo | Compuestos utilizados | Resultados |
|---|---|---|
| Prueba de enterrar canicas (comportamiento compulsivo) | Agonistas CB1R, inhibidor del metabolismo de la AEA | Reducción del número de canicas enterradas (efecto anticompulsivo) a dosis bajas, las dosis altas pueden aumentar el enterramiento (efecto bifásico). |
| Prueba de enterramiento en mármol | AEA | Reducción del enterramiento a dosis bajas, aumento del enterramiento a dosis altas (efecto bifásico) mediado por la activación del TRPV1 a dosis altas. |
| Prueba de enterramiento en mármol | CBD | Reducción del número de canicas enterradas (efecto anticompulsivo) a través de la activación de CB1R, no de receptores 5HT. El efecto persiste durante 7 días. |
| Prueba de enterramiento en mármol | Inhibidor de FAAH, AEA, inhibidor de la recaptación de AEA | Efecto bifásico sobre el enterramiento (disminuye a dosis bajas, aumenta a dosis altas). Potencia el efecto de dosis subefectivas de fluoxetina. Bloqueado por antagonista CB1R. |
| Condicionamiento del miedo (alteración de la extinción en el TOC) | Agonistas CB1R (dosis bajas) | Reducción de la capacidad de respuesta al miedo condicionado (mayor extinción). |
| Condicionamiento del miedo (alteración de la extinción en el TOC) | Ratones CB1R knockout | Deterioro de la extinción de los recuerdos de miedo. |
Notas:
La extinción alterada se refiere a la dificultad para olvidar o debilitar una asociación aprendida entre un estímulo y un resultado negativo.
AEA = anandamida; CB1R = receptor cannabinoide de tipo 1; FAAH = amida hidrolasa de ácidos grasos
TRPV1 = Canal de cationes de potencial receptor transitorio subfamilia V miembro 1
Cannabinoides para la ansiedad, los comportamientos repetitivos y el TOC: Resumen de estudios en humanos
| Área de estudio | Sustancia utilizada | Cantidad y entrega | Hallazgos | Problemas/defectos | Descripción de la sustancia |
|---|---|---|---|---|---|
| Ansiedad y miedo (controles sanos) | CBD, Dronabinol | N/A (estudio de imagen) | Reducción de la respuesta de la amígdala a los estímulos de miedo, facilitó la extinción del miedo. Aumento de la actividad de la vmPFC con Dronabinol. | N/A | - CBD: Actúa sobre varios receptores, puede aumentar los niveles de AEA. No psicoactivo, puede contrarrestar los efectos del THC. - Dronabinol: THC sintético. |
| Ansiedad y miedo (adultos sanos) | CBD | N/A (en laboratorio) | Reducción de la ansiedad inducida experimentalmente, mejora de la extinción de la memoria del miedo. | Limitado a entornos de laboratorio, puede no trasladarse a la ansiedad del mundo real. | Lo mismo que en el caso del CBD. |
| TEPT | Dronabinol, Nabilona | N/A | Reducción de los síntomas, incluida la respuesta al miedo. La nabilona puede mejorar las pesadillas y el insomnio. | Resultados mixtos, se necesitan más estudios. | - Dronabinol: THC sintético. - Nabilona: Cannabinoide sintético con efectos similares al THC. |
| Ansiedad (general) | CBD | Varios | Resultados mixtos, puede reducir la ansiedad inducida experimentalmente pero no los niveles basales. | Los estudios a menudo utilizaban dosis únicas; se necesitan estudios más sólidos con dosis múltiples. | Lo mismo que en el caso del CBD. |
| Comportamientos repetitivos (síndrome de Tourette) | Cannabis fumado, Dronabinol | N/A (cannabis fumado), Varias dosis (dronabinol) | Reducción de tics motores e impulsos en informes de casos y encuestas. Los ensayos con dronabinol resultaron prometedores, pero se vieron limitados por el pequeño tamaño de la muestra y las altas tasas de abandono. | Pruebas limitadas, no concluyentes, necesidad de estudios más amplios. | - Cannabis fumado: Contiene cantidades variables de THC, CBD y otros cannabinoides. - Dronabinol: THC sintético. |
| Comportamientos repetitivos (tricotilomanía) | Dronabinol | 10 mg, 3 veces al día | Reducción de los comportamientos de arrancarse el pelo (ensayo abierto, sin control con placebo). | Limitado por la falta de control con placebo, necesidad de estudios controlados. | Lo mismo que para el Dronabinol. |
| TOC (Informes de casos) | Dronabinol | 10 mg, 3 veces al día (caso 1), 10 mg, 2 veces al día (caso 2), 20 mg al día (caso 3) | Reducción de los síntomas del TOC en los 3 casos, utilizado como complemento de otros medicamentos. | Limitado a informes de casos, necesidad de estudios controlados. | Lo mismo que para el Dronabinol. |
Ensayos clínicos
Título: Efectos de la marihuana en los síntomas del TOC
Enlace: https://clinicaltrials.gov/study/NCT03274440,Obsessive-Compulsive Disorder
Tipo: INTERVENCIÓN
Referencias
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