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Neuralgia posherpética (NPH) y cannabis medicinal
La neuralgia posherpética (NPH) es una afección de dolor neuropático crónico que puede durar meses o incluso años tras un episodio de herpes zóster, también conocido como herpes zóster, y es una de las complicaciones más frecuentes del herpes zóster.
El herpes zóster se presenta como una erupción cutánea dolorosa con ampollas en una zona localizada y está causado por una reactivación del virus de la varicela zóster en una persona que ha padecido varicela de niño, después de que la varicela desaparezca el virus puede permanecer latente en las células nerviosas, concretamente en los ganglios de la raíz dorsal o en los nervios craneales. Los factores de riesgo del herpes zóster son un sistema inmunitario debilitado y haber pasado la varicela antes de los 18 meses de edad. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en adultos mayores de 50 años.
Los pacientes que padecen neuralgia posherpética (NPH) pueden sufrir distintos tipos de dolor, como ardor, dolor lancinante (sensación de corte o perforación); hiperalgesia (estímulos dolorosos que se sienten más dolorosos de lo esperado); y alodinia (dolor asociado a un estímulo típicamente no doloroso). Esta afección aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes con herpes zóster de inicio en la edad adulta. Dado que la NPH es consecuencia de lesiones nerviosas en el procesamiento somatosensorial del sistema nervioso periférico y central, puede ser difícil de tratar eficazmente.
La neuralgia posherpética causa un sufrimiento considerable y supone una carga sanitaria tanto a nivel individual como social. Los pacientes ven reducida su calidad de vida, su funcionamiento físico y su bienestar psicológico.
Neuralgia postherpética (NPH)
Fisiopatología
Como ya se ha mencionado, la neuralgia postherpética (NPH) es un síndrome de dolor neuropático causado por el herpes zóster (HZ), una reactivación del virus de la varicela zóster (VZ), que presenta una fase prodrómica (primeros síntomas) caracterizada por dolor, sensaciones pruriginosas y percepción táctil anormal, a menudo acompañada de un aumento de la sensibilidad al dolor. Tras el pródromo viene el desarrollo característico de una erupción cutánea que progresa por etapas: maculopapular (protuberancias rojas), vesicular (ampollas llenas de líquido), pustulosa (pústulas llenas de pus) y costrosa, que finalmente conduce a la curación, que en ocasiones puede implicar la formación de cicatrices.
La reactivación del virus VZ en las neuronas sensoriales origina una respuesta inflamatoria que causa daños tanto en el sistema nervioso periférico como en el central, y algunos estudios apuntan a extensos cambios neurodegenerativos en los axones de los nervios sensoriales de pequeño y gran diámetro, así como en los cuerpos celulares del ganglio de la raíz dorsal y en sus proyecciones dentro del asta dorsal de la médula espinal. También están presentes la desmielinización axonal y la muerte celular neuronal que da lugar a fibrosis.
El daño nervioso en la NPH también desencadena cambios neuroplásticos, entre los que se incluyen:
- Regeneración anormal: Las terminales nerviosas distales brotan de forma anormal, se vuelven hiperexcitables y descargan espontáneamente.
- Inhibición reducida: Hay una pérdida de interneuronas inhibitorias GABA-érgicas en el asta dorsal de la médula espinal.
- Aumento de la excitabilidad: Se produce un aumento de los canales de sodio dependientes de voltaje y de los receptores TRPV1.
Se cree que estos cambios contribuyen a la sensibilización periférica y central, que es el mecanismo subyacente del dolor crónico en la NPH.
Neuralgia postherpética (NPH)
Tratamientos basados en el cannabis y los cannabinoides
Al igual que otras formas similares de dolor neuropático, la NPH rara vez responde a los analgésicos tradicionales, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos, por lo que se han recomendado diversos fármacos, como los antiepilépticos (pregabalina, gabapentina), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina) y varios antidepresivos tricíclicos. Por lo tanto, existe la necesidad de explorar otras opciones de tratamiento con diferentes modos de acción y de diferentes clases farmacológicas.
La planta Cannabis sativa ha sido apreciada por sus propiedades medicinales y su uso médico desde la antigüedad, y el descubrimiento del sistema endocannabinoide en la década de 1990 provocó un interés renovado. Algunos puntos clave sobre los mecanismos, receptores y efectos:
Cannabinoides: El cannabis sativa contiene más de 60 cannabinoides, la mayoría de cuyos efectos son mediados por receptores cannabinoides.
Receptores: Se han identificado dos tipos principales de receptores cannabinoides: CB1 y CB2.
Los receptores CB1 se encuentran ampliamente en el sistema nervioso y parecen inhibir la liberación de neurotransmisores.
Los receptores CB2 se encuentran principalmente en las células del sistema inmunitario.
Principales cannabinoides:
El THC (delta-9-tetrahidrocannabinol) es psicoactivo y responsable de la mayoría de los efectos negativos del consumo de cannabis. Se une fuertemente a los receptores CB1, probablemente mediadores de sus efectos.
El CBD (cannabidiol) no es psicoactivo y puede contrarrestar algunos efectos negativos del THC. Tiene poca afinidad por los receptores CB1 y CB2, pero puede actuar como modulador negativo del CB1, reduciendo los efectos del THC.
El sistema endocannabinoide es ubicuo en el reino animal y tiene múltiples funciones que ayudan a mantener la homeostasis del organismo. Se encuentra principalmente en el sistema nervioso central y periférico y participa en múltiples funciones fisiológicas, como la antinocicepción (bloquea los receptores del dolor), la cognición y la memoria, la función endocrina, la función gastrointestinal, la inflamación y el reconocimiento inmunológico. Los estudios sugieren que los cannabinoides podrían ayudar con el dolor neuropático de varias maneras, como por ejemplo
- Aumento de los receptores cannabinoides: Las lesiones nerviosas en modelos animales provocan un aumento de los receptores cannabinoides (CB-1 y CB-2) en la médula espinal y el tálamo, zonas implicadas en el procesamiento del dolor. Esto sugiere que el propio sistema cannabinoide del cuerpo podría estar intentando controlar el dolor.
- Reducción de la sensibilidad al dolor: Los estudios con agonistas cannabinoides sintéticos mostraron una reducción de la sensibilidad al dolor (alodinia e hiperalgesia) en varios modelos de dolor neuropático en ratas. Esto implica que la activación de los receptores cannabinoides podría suprimir directamente las señales de dolor.
- Eficacia en distintos tipos de dolor: Estos agonistas cannabinoides fueron eficaces en el dolor neuropático causado por lesiones nerviosas, diabetes y fármacos de quimioterapia (paclitaxel, vincristina, cisplatino). Esto sugiere que los cannabinoides podrían tener una amplia aplicabilidad en distintos tipos de dolor neuropático.
- Potencial para la terapia combinada: Algunos estudios apuntan a un posible efecto sinérgico entre el THC, el CBD y otros extractos de cannabis. Esto plantea la posibilidad de combinar cannabinoides para un tratamiento potencialmente mejor del dolor.
Los estudios que investigan las combinaciones de THC y THC/CBD muestran una reducción significativa de la intensidad del PN en comparación con los valores iniciales. Los pacientes que recibieron THC/CBD tenían más probabilidades de lograr una reducción del dolor del 30% o el 50% en comparación con el placebo, mientras que los que recibieron THC solo tenían casi el doble de probabilidades de lograr una reducción del dolor del 30%. El dronabinol, un THC sintético, también se mostró prometedor en un estudio, con una disminución significativa del dolor y una mejora de la calidad de vida. Sin embargo, el CBD, el CBDV y el CT-3 requieren más investigación, ya que no mostraron un impacto estadísticamente significativo en la reducción del dolor en los estudios disponibles.
A pesar de las limitaciones de algunos estudios, las revisiones sugieren que los medicamentos a base de cannabis ofrecen un alivio moderado del dolor, mejoran la calidad del sueño y, en general, son bien tolerados con efectos secundarios leves. Estos resultados sugieren que el cannabis puede ser una opción de tratamiento razonable para la PN crónica, en particular cuando fracasan otras terapias. Además, el cannabis podría aliviar síntomas como las náuseas, la ansiedad y la pérdida de apetito, que suelen acompañar a la PN.
Aunque se necesita más investigación, las pruebas actuales indican que el cannabis es prometedor para el tratamiento de la PN y la NPH crónicas, ya que ofrece beneficios potenciales que van más allá de la mera reducción del dolor.
Estudios sobre el cannabis para el dolor neuropático
| Referencia (Año) | País | Diseño del estudio | Total de participantes | Intervenciones (por grupo) | Entrega | Tx Duración |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abrams et al. (2007) | EE.UU. | DBRPCT Paralelo | 55 | THC 3,56% cigarrillos (27), Placebo cigarrillos (28) | Ahumado | 5 días |
| Almog et al. (2020) | Israel | Cruce DBRPC | 27 | Δ9-THC 0,5mg inhalación (X), 1mg inhalación (X), Placebo inhalación | Inhalador | 3 sesiones de 150 min (2d de lavado) |
| Berman et al. (2004) | Inglaterra | Cruce DBRPCT | 48 | Sativex spray (X), THC 2,7mg spray, Placebo spray | Pulverizador | 14 días |
| Eibach et al. (2020) | Alemania | Cruce RDBPCT | 32 | CBDV 400mg/día oral (X), Placebo aceite | Aceite | 4 semanas (3w de lavado) |
| Ellis et al. (2009) | EE.UU. | Cruce DBRPCT | 34 | THC 1-8% cigarrillos (X), Placebo cigarrillos | Ahumado | 5 días (2w de lavado) |
| Karst et al. (2003) | Alemania | Cruce | 21 | CT-3 10 mg cápsulas (X), Placebo cápsulas | Cápsulas orales | 1 semana (1w de lavado) |
| Nurmikko et al. (2007) | Reino Unido y Bélgica | DBRPCT Paralelo | 125 | Sativex spray (X), Placebo spray | Pulverizador | 5 semanas |
| Selvarajah et al. (2010) | Reino Unido | DBRPCT Paralelo | 29 | Sativex spray (X), Placebo spray | Pulverizador | 10 semanas |
| Serpell et al. (2013) | Reino Unido, República Checa | DBRPCT Paralelo | 246 | Sativex spray (X), Placebo spray | Pulverizador | 14 semanas |
| Svendsen et al. (2004) | Dinamarca | Cruce RDBPCT | 24 | Dronabinol 2,5 mg cápsulas (X), Placebo cápsulas | Cápsulas orales | 18-21 días (21 días de lavado) |
| Wade et al. (2002) | Reino Unido | Cruce de DBRPC | 20 | THC/CBD 2,5mg spray (X), THC 2,5mg spray, CBD 2,5mg spray, Placebo spray | Pulverizador | 2 semanas |
| Wallace et al. (2015) | EE.UU. | Cruce de DBRPC | 16 | THC 7% cannabis vaporizado (X), THC 4% vaporizado, THC 1% vaporizado, Placebo vaporizado | Vaporizado | 4 x 4 horas (lavado de 2w) |
| Ware et al. (2010) | EE.UU. | Cruce RDBPCT | 23 | THC 2,5%, 6,0%, 9,4 | ||
Referencias
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