El papel del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor crónico
El papel del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor crónico
Se cree que los cannabinoides influyen en el dolor a través de varias vías, incluido el sistema endocannabinoide, que tiene receptores en el sistema nervioso central, la periferia y los sistemas inmunitario y hematológico.
El cannabis contiene más de 100 cannabinoides, de los cuales los dos más estudiados son el THC y el CBD. El THC inhibe la liberación de glutamato y 5-hidroxitriptamina, al tiempo que aumenta la secreción de dopamina. Por otro lado, el CBD mejora la señalización del receptor de adenosina y reduce las especies reactivas del oxígeno, el factor de necrosis tumoral y la proliferación de células T, todo ello sin causar los efectos psicoactivos asociados al THC.
Las diversas propiedades analgésicas y antiinflamatorias de los cannabinoides pueden influir positivamente en la percepción del dolor en diversas afecciones.
El dolor crónico es una razón frecuente por la que los adultos buscan ayuda médica, ya que puede afectar significativamente a su calidad de vida y bienestar mental. Los pacientes suelen describirlo como el dolor que han experimentado la mayoría de los días o todos los días durante los últimos tres meses. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las mujeres y los adultos mayores de 65 años suelen declarar dolor crónico con más frecuencia.
Tradicionalmente, los opiáceos han sido el tratamiento de referencia para el dolor crónico. Sin embargo, conllevan una serie de efectos secundarios, como estreñimiento grave, problemas respiratorios y riesgo de dependencia. La epidemia de opiáceos, que hace que muchas personas sufran adicción, es motivo de gran preocupación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que más de medio millón de muertes anuales están relacionadas con el consumo de drogas, siendo los opiáceos responsables de más del 70% de estas muertes.
En los últimos años, ha crecido el interés por el uso de compuestos de plantas de cannabis, como Cannabis sativa y Cannabis indica, para tratar el dolor. Los estudios han demostrado que estos compuestos pueden tener efectos terapéuticos sobre el dolor y, al mismo tiempo, reducir la necesidad de opiáceos en pacientes con enfermedades crónicas como la insuficiencia renal crónica.
Tanto el THC como el CBD se utilizan habitualmente para tratar el dolor crónico en enfermedades como el cáncer, la esclerosis múltiple, la fibromialgia y la apnea del sueño.
Comprender la modulación del dolor a través del sistema endocannabinoide
Los investigadores médicos llevan explorando el potencial terapéutico de los cannabinoides desde que descubrieron los receptores cannabinoides y las sustancias naturales que los activan. Estos receptores están distribuidos por todo el cuerpo, incluido el sistema nervioso central (SNC), que comprende el cerebro y la médula espinal. Cuando se activan, pueden ayudar a reducir el dolor al unirse a dos tipos de receptores cannabinoides: CB1 y CB2.
El cuerpo produce sus propias moléculas parecidas al cannabis, llamadas endocannabinoides, que actúan sobre los mismos receptores que el THC, el principal ingrediente de la marihuana que altera la mente. Los endocannabinoides actúan como frenos en el cerebro, ayudando a regular diversas funciones corporales como el apetito, la respuesta inmunitaria, la inflamación y el alivio del dolor.
Una visión general se centra en dos endocannabinoides bien conocidos, la anandamida y el 2-araquidonoilglicerol, y sus funciones en el control de cómo respondemos al dolor. Estos endocannabinoides, producidos de forma natural por el organismo, influyen en las respuestas al dolor en distintas partes del sistema nervioso.
Durante miles de años, el cannabis se ha utilizado para diversos fines, como la medicina y el ocio. Sólo recientemente los investigadores médicos han empezado a estudiar el sistema de señalización endocannabinoide con fines terapéuticos. Este sistema imita los efectos del THC y desempeña un papel en la regulación de funciones fisiológicas como la ingesta de alimentos, la inflamación y la percepción del dolor.
Dos endocannabinoides clave, la anandamida y el 2-araquidonoilglicerol, se han estudiado ampliamente por su papel en la modulación del dolor. La investigación actual se centra principalmente en comprender cómo funcionan estos endocannabinoides en el organismo, incluida su producción y su impacto en el dolor.
Los efectos de los receptores cannabinoides están mediados por dos tipos principales: CB1 y CB2. Los receptores CB1 se encuentran principalmente en el sistema nervioso central, mientras que los receptores CB2 están sobre todo en las células inmunitarias, aunque estudios recientes sugieren que también podrían estar en el sistema nervioso central. La activación de estos receptores afecta a varios procesos celulares, incluida la liberación de neurotransmisores.
Los endocannabinoides se producen y liberan según las necesidades del organismo. Pueden activar receptores cannabinoides en las superficies y membranas celulares, desempeñando un papel crucial en la transmisión sináptica. La señalización de los endocannabinoides está regulada por enzimas específicas. Estos inhibidores enzimáticos resultan prometedores para aumentar los niveles de endocannabinoides, lo que podría aportar beneficios terapéuticos.
Los estudios han demostrado que el sistema endocannabinoide interviene en la modulación del dolor a varios niveles, lo que ofrece posibles dianas para las terapias de tratamiento del dolor. Los estudios en animales apoyan la idea de que los endocannabinoides suprimen el dolor a través de mecanismos específicos.
En resumen, las investigaciones sobre la manipulación del sistema endocannabinoide demuestran su potencial para aliviar el dolor inflamatorio a corto y largo plazo en modelos animales. Esto implica la activación de los receptores CB1 y CB2 junto con otras vías de señalización, dependiendo del modelo de dolor concreto que se esté estudiando.
Exploración de enfoques tradicionales para aliviar el dolor crónico
El dolor crónico se produce cuando la sensación de dolor persiste durante más de tres meses. Afecta a alrededor del 30% de los pacientes y es la principal razón por la que la gente busca ayuda médica y utiliza medicamentos. Las zonas más afectadas por el dolor crónico son la zona lumbar, la cabeza, las rodillas, las extremidades inferiores, los hombros, la columna vertebral y las caderas. La terapia farmacológica es una herramienta importante para mejorar la calidad de vida de la persona, junto con enfoques no farmacológicos en un planteamiento multidisciplinar.
En la actualidad, se dispone de varios medicamentos, como opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos, antiepilépticos y compuestos serotoninérgicos. Los estudios sobre el uso de cannabinoides han aumentado en los últimos años, pero aún no hay pruebas que respalden su uso como tratamiento de primera línea para esta afección. Los opioides son eficaces para el dolor oncológico, mientras que el dolor derivado de otros procesos fisiopatológicos puede responder mejor a otras opciones disponibles, como los antidepresivos duales o los antiepilépticos. Es importante destacar la inclusión de actividad física, psicoterapia y fisioterapia en los casos necesarios.
Además, la toxina botulínica ha ganado protagonismo por su eficacia en la intervención. Es crucial tener claro que el dolor crónico es una enfermedad compleja en la que intervienen procesos orgánicos y emocionales, y que requiere una terapia tanto farmacológica como no farmacológica.
El tratamiento farmacológico del dolor crónico tiene como objetivo reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es importante recordar que los pacientes de cuidados paliativos sufren un dolor extremadamente intenso y, por tanto, requieren una analgesia más fuerte. Aunque los opiáceos pueden ser eficaces para controlar el dolor, sus efectos secundarios y el riesgo de mortalidad por sobredosis son preocupantes para los pacientes y las comunidades médicas. De ahí que sea crucial validar todas las demás opciones terapéuticas que puedan ayudar a los pacientes a sufrir menos.
El cannabis medicinal como línea terapéutica para los síntomas del dolor
Las plantas de cannabis vienen en diferentes variedades, como indica y sativa, cada una con efectos únicos. Las variedades índica suelen recomendarse para la ansiedad y el insomnio por sus efectos calmantes, mientras que las sativa son conocidas por sus efectos energizantes. La potencia del cannabis depende de factores como los niveles de THC y la presencia de otros cannabinoides y compuestos. Los científicos siguen estudiando estos compuestos, como los terpenoides, para comprender su posible papel en el tratamiento del dolor y la inflamación.
Cuando se toma por vía oral, el THC, uno de los principales compuestos del cannabis, se absorbe lenta e inconsistentemente, haciendo que los efectos aparezcan al cabo de unos 30 minutos o una hora y duren varias horas. La inhalación de THC provoca una absorción más rápida, con efectos que se sienten en cuestión de minutos. El THC se metaboliza en el hígado y puede permanecer en el cuerpo durante varios días, sobre todo en consumidores habituales. El CBD, otro compuesto del cannabis, tiene efectos similares a los del THC, pero se metaboliza de forma diferente.
La dosificación de la marihuana medicinal puede ser complicada debido a la falta de estandarización. El método L.E.S.S. sugiere comenzar con una dosis baja, aumentar gradualmente la potencia y ajustar lentamente según sea necesario.
Examen de las pruebas clínicas del cannabis medicinal para el tratamiento del dolor crónico
Las pruebas que respaldan el uso de cannabinoides para aliviar el dolor crónico son limitadas. No obstante, hay más estudios clínicos que respaldan el cannabis medicinal como opción terapéutica, especialmente para el dolor neuropático y el relacionado con el cáncer. El dolor crónico no sólo afecta a la salud física, sino que también repercute en la vida social y profesional de los pacientes y sus familias.
Entre los efectos adversos frecuentes notificados en los ensayos elegibles se incluyen alteraciones, vómitos, alteraciones de la atención, somnolencia, mareos, náuseas y diarrea.
Las recomendaciones de tratamiento se aplican tanto a adultos como a niños con dolor crónico de moderado a intenso, independientemente de su origen. Aunque los opioides son eficaces para el dolor relacionado con el cáncer, otras opciones, como los antidepresivos duales o los antiepilépticos, funcionan mejor para el dolor por otras causas. La actividad física, la psicoterapia y la fisioterapia también son componentes importantes del tratamiento del dolor.
Es importante señalar que nuestra recomendación no incluye el cannabis fumado o vaporizado, el cannabis recreativo ni los pacientes en cuidados paliativos. La administración oral o tópica puede prevenir problemas pulmonares causados por la inhalación de cannabis.
La mayoría de los ensayos excluyeron a los pacientes con dolor crónico y enfermedades mentales o a los implicados en litigios, por lo que la aplicabilidad de la recomendación a estas poblaciones es incierta. La evidencia para adolescentes y adultos emergentes también es limitada, pero no hay razón para creer que los beneficios serían diferentes. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los posibles efectos neurocognitivos, especialmente con los productos que contienen THC.
Los pacientes con dolor crónico suelen preferir el cannabis medicinal con una proporción THC:CBD equilibrada o los productos con alto contenido en CBD a los que tienen un alto contenido en THC. Los factores sociales, tanto positivos (apoyo de amigos y familiares) como negativos (estigma), influyen en el consumo de cannabis medicinal. Entre las preocupaciones se incluyen los efectos adversos, la adicción, la tolerancia y el coste, pero algunos pacientes consideran que la legalización ha mejorado el acceso y ha influido en su decisión de probar el cannabis medicinal.
Una visión general del cannabis medicinal para médicos, pacientes, enfermeros y familiares
Pacientes, familiares, médicos y enfermeros tienen opiniones diferentes sobre el uso del cannabis medicinal para tratar el dolor. Las enfermeras investigadoras participan cada vez más a medida que avanza la investigación sobre el cannabis. Las enfermeras se centran en mejorar la atención y la educación de los pacientes, estudiando situaciones de la vida real para ayudarles mejor.
Se habla de utilizar el cannabis medicinal para ayudar con la crisis de los opioides. Algunas investigaciones sugieren que cuando la marihuana es legal, menos personas mueren por sobredosis de opioides. Las enfermeras pueden fijarse en estas investigaciones y diseñar sus propios estudios sobre la marihuana medicinal para aliviar el dolor. Anne Dabrow Woods, enfermera jefe de Wolters Kluwer, afirma que las enfermeras son importantes para encontrar nuevas formas de tratar el dolor y luchar contra la crisis de los opioides.
Los enfermeros están en buena posición para liderar los esfuerzos por controlar el dolor. Pueden utilizar distintos tratamientos y tener cuidado de no administrar demasiada o muy poca medicación. Facilitar la obtención de cannabis medicinal podría dar a las personas más opciones para controlar el dolor.
Tanto los pacientes como los enfermeros necesitan aprender sobre el cannabis medicinal. Los enfermeros pueden enseñar a los pacientes las normas y la seguridad del consumo de cannabis, incluidos los efectos secundarios que puede tener y cómo puede afectar a otros medicamentos.
Selección de la cepa y la dosis adecuadas para un alivio eficaz del dolor
Según el documento de posición de la Federación Europea del Dolor (EFIC) sobre el uso adecuado de los medicamentos a base de cannabis y el cannabis medicinal para el tratamiento del dolor crónico, sólo los médicos experimentados deberían considerar el uso de estos medicamentos como parte de un plan de tratamiento integral. Se recomienda utilizarlos como medicación adicional si las terapias iniciales y secundarias recomendadas no han sido eficaces o bien toleradas.
No se recomienda recetar flores de cannabis con un alto contenido de THC (>12,5%). La dosis recomendada no supera una inhalación cuatro veces al día para evitar la intoxicación por cannabis y el deterioro cognitivo.
Las variedades de cannabis medicinal tienen distintos niveles de THC, entre el 1% y el 22%, y de CBD, entre el 0,05% y el 9%. Sin embargo, la información disponible es limitada para orientar la selección de la mejor concentración de THC y la mejor proporción de THC y CBD en cuanto a eficacia y seguridad.
Un estudio descubrió que fumar 25 mg de hierba de cannabis con un 9,4% de THC tres veces al día durante cinco días reducía significativamente la intensidad media del dolor en adultos con dolor neuropático crónico. Sin embargo, la hierba de cannabis con concentraciones más bajas de THC no produjo el mismo efecto. Es importante destacar que los participantes en este estudio no experimentaron efectos secundarios cognitivos graves.
Otra revisión de varios estudios sugirió que un mayor contenido de THC en el cannabis medicinal puede conducir a un mayor alivio del dolor. Sin embargo, también observó que las dosis más altas de THC se asociaban con descensos más frecuentes de la atención, el rendimiento psicomotor, la memoria y la sensación de estar "colocado".
En la práctica, las dosis de cannabis medicinal suelen ser más elevadas. Por ejemplo, un estudio observacional informó de que los pacientes solían consumir 2,5 gramos al día de hierba de cannabis con un 12,5% de THC. Para evitar la intoxicación y el deterioro cognitivo, las directrices recomiendan empezar con una inhalación al día y aumentar gradualmente hasta un máximo de cuatro inhalaciones al día. Una dosis de 400 mg al día, que equivale a medio cigarrillo de cannabis, se considera generalmente segura y eficaz.
Consideraciones de seguridad
Todos los pacientes con dolor crónico deben someterse a una evaluación exhaustiva por parte de clínicos cualificados que utilicen un enfoque integral que tenga en cuenta factores biológicos, psicológicos y sociales. Deben elaborarse y aplicarse planes de tratamiento basados en las normas internacionales más recientes.
Los profesionales sanitarios que prescriben medicamentos deben conocer las técnicas de evaluación del dolor y las pautas de tratamiento, incluido el uso seguro y eficaz de los medicamentos a base de cannabis.
En la toma de decisiones compartida, los pacientes deben ser informados sobre los beneficios de los medicamentos a base de cannabis para afecciones específicas, incluida la frecuencia con la que funcionan y cuántas personas necesitan ser tratadas para ver resultados, así como los efectos secundarios comunes. Los pacientes también deben recibir folletos informativos sobre el cannabis medicinal.
La dosis adecuada de medicamentos a base de cannabis es la menor cantidad necesaria para conseguir el alivio del dolor deseado (al menos un 30%) y mejorar el funcionamiento diario con unos efectos secundarios mínimos. Los pacientes y los prescriptores deben considerar un periodo de prueba de hasta tres meses para evaluar la eficacia y la seguridad. El tratamiento a largo plazo sólo debe continuarse si hay una mejora significativa y no hay problemas de seguridad.
Los pacientes que se benefician de la medicina basada en el cannabis deben ser vigilados de cerca por profesionales sanitarios durante todo el tratamiento. Si no se alcanzan los objetivos del tratamiento, si los efectos secundarios resultan demasiado molestos o si aparecen signos de consumo indebido, deben explorarse opciones alternativas y suspender el medicamento a base de cannabis de forma segura.
Los pacientes y sus familias deben recibir una formación exhaustiva sobre el uso y almacenamiento de los medicamentos a base de cannabis y recibir apoyo durante todo el proceso de tratamiento.
Los medicamentos a base de cannabis sólo deben ser dispensados por farmacéuticos cualificados que sigan la normativa local y nacional y se adhieran a las mejores prácticas internacionales.
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